La Corte di Cassazione ha recentemente preso in considerazione il caso di un paziente con ittero marcato e dolori addominali acuti che veniva sottoposto ad una procedura invasiva di colangiopancreatografia endoscopica (ERCP) per sospetta ostruzione biliare. Durante le fasi iniziali dell’intervento era insorta una gravissima bradicardia cui è susseguito coma irreversibile e decesso dopo due mesi.
Il tema giuridico centrale riguarda la correttezza dell’iter diagnostico, in particolare: se l’equipe medica avrebbe dovuto privilegiare accertamenti meno invasivi, come TAC o risonanza magnetica, prima di procedere all’intervento.
La giurisprudenza della Corte di Cassazione è costante nel ritenere che una complicanza non basta, da sola, a escludere la colpa del medico. La struttura sanitaria e i medici devono dimostrare che l’evento avverso fosse realmente imprevedibile e inevitabile secondo le conoscenze scientifiche del momento; non dipendesse da errori tecnici, ritardi diagnostici o omissioni; sia stato gestito correttamente una volta insorto.
Dunque è necessario valutare se l’errore diagnostico o terapeutico sia imputabile ai sanitari e se la complicanza sia stata imprevedibile ed inevitabile tale da escludere la responsabilità medica.
Va detto che nel caso di colangiopancreatografia retrograda endoscopica, le complicanze quali perforazione duodenale, pancreatite post procedura, infezioni biliari e shock settico sono note alla letteratura medica e statisticamente conosciute.
Tuttavia, la Suprema Corte chiarisce che il fatto che una complicanza sia “nota” non significa automaticamente che sia “non colposa”. Occorre verificare se l’indicazione all’esame invasivo fosse corretta; se vi fossero alternative meno rischiose; se il consenso informato fosse adeguato; se i medici abbiano riconosciuto tempestivamente i segni di deterioramento clinico.
Il principio giuridico che si ricava dalla più recente giurisprudenza della Cassazione in materia è piuttosto chiaro: nelle procedure invasive ad alto rischio, come la CPRE, il problema non è tanto l’insorgenza della complicanza in sé, quanto la qualità della gestione clinica prima, durante e dopo l’evento avverso.
Il giudice deve accertare concretamente la prevedibilità della complicanza, la correttezza della tecnica operatori, la tempestività della diagnosi della perforazione e l’adeguatezza dei trattamenti successivi. Il paziente deve provare il danno e il nesso causale; la struttura sanitaria deve dimostrare che l’evento dannoso sia derivato da una causa imprevedibile e inevitabile nonostante la corretta esecuzione della prestazione.
Pertanto, il medico non risponde automaticamente solo perché il paziente peggiora o muore. La Corte valorizza il dovere di vigilanza successiva all’intervento. Non basta eseguire tecnicamente bene la procedura, occorre anche riconoscere subito i segni di allarme. La complicanza può essere inevitabile, ma il ritardo nel riconoscerla, invece, può essere colposo.
Non serve la certezza diagnostica immediata, basta che il medico non ignori i segnali clinici incompatibili con un decorso normale.
Dunque, da un lato, la Corte afferma nuovamente che non sussiste una responsabilità automatica del medico; dall’altro rafforza il concetto di “complicanza inevitabile”, affermando implicitamente un principio equilibrato e cioè che la medicina può fallire senza colpa, ma ciò che non si può tollerare è una gestione superficiale del rischio prevedibile. Il punto centrale non è se la complicanza poteva accadere, ma se è stata gestita secondo le regole dell’arte medica.
avv. Maria Antonella Mascaro