La Corte di Cassazione è nuovamente intervenuta sul tema dell’attribuzione della responsabilità penale del medico, nel caso di modificazione della documentazione sanitaria, in particolare della cartella clinica.
Il caso nasce dal un procedimento penale nel quale era imputato il primario di urologia di un ospedale per il reato di falso ideologico. Si trattava di un caso di un paziente che avrebbe dovuto essere sottoposto all’asportazione del rene sinistro e diversamente, nel corso dell’intervento chirurgico gli era stata estratta la milza. Dunque, l’intervento aveva riguardato l’asportazione di un organo sbagliato. Effettuato l’esame istologico che aveva portato alla luce l’errore di esecuzione, era comparso nella cartella clinica un documento nuovo che descriveva un intervento di asportazione di una massa retroperitoneale, qualificando il verbale operatorio precedente come provvisorio.
Da ciò si desumeva che la successiva ricostruzione documentale non fosse una pura e semplice correzione, ma proprio un nuovo documento con una ricostruzione non veritiera che alterava l’attività di quanto accaduto nel corso dell’intervento chirurgico. Pertanto la Suprema Corte, Sesta Sezione Penale, con la sentenza n. 25518/2026, confermava la condanna del primario per falso ideologico in atto pubblico, ai sensi dell’articolo 479 del codice penale.
La distinzione tra integrazione lecita e falsificazione diventa pertanto fondamentale.
Un’annotazione successiva può chiarire un fatto realmente accaduto e rappresentato correttamente. Non può invece sostituire la versione originaria per far apparire diverso ciò che è effettivamente accaduto. Ancora più significativa è l’esigenza di preservare la continuità della documentazione sanitaria.
La cartella deve consentire di ricostruire l’effettivo percorso assistenziale senza manipolazioni successive.
La pronuncia del giudice di legittimità tutela non soltanto il paziente, ma anche l’affidabilità della documentazione sanitaria.
Dal punto di vista medico-legale, ciò rafforza l’importanza di una corretta verbalizzazione immediata dell’attività chirurgica.
Eventuali errori materiali devono essere corretti secondo modalità trasparenti e riconoscibili, senza cancellare o riscrivere la storia clinica.
Non è impedito fare correzioni, ma è necessario che queste riguardino eventuali aggiunte descrittive, usi di farmaci, o similari e non una rappresentazione del tutto diversa dell’intervento chirurgico.
Pertanto integrare il documento è possibile; riscrivere a posteriori l’intervento, anche aggiungendo presenze in équipe di personale che in realtà non erano presenti (nel caso specifico si trattava di personale impiegato in ambulatorio e non in sala operatoria), è chiaramente falso e, dunque, penalmente rilevante.
Correggere ed integrare è possibile, riscrivere no, a maggior ragione se, come nel caso preso in esame, si descrive un intervento diverso e con équipe differente.
La sentenza assume particolare rilievo perché separa nettamente la correzione documentale dalla ricostruzione postuma dei fatti.
In definitiva, per la Corte la cartella clinica deve essere una fotografia fedele dell’attività sanitaria, non uno strumento per giustificarla a posteriori.
avv. Maria Antonella Mascaro